Berlin, 31. März 2021

COVID-19: Rasche Impfung dämmt Pandemie ein

Neben der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) unterstützen mittlerweile 25 weitere wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaften die Stellungnahme "Wirksamkeit und Einsatz der derzeit vorhandenen SARS-CoV-2-Impfstoffe in Deutschland". Am 31. März wurde die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) zum dritten Mal aktualisiert. Die Aktualisierung betrifft die neue Altersbeschränkung (ab 60 Jahre) für die Verabreichung des AstraZeneca-Impfstoffs mit Verweis auf die aufgetretenen Nebenwirkungen. Informationen zu den Nebenwirkungen wurden bereits am 25. März ergänzt; zudem wurde auf die Zulassung des Impfstoffs von Johnson & Johnson hingewiesen.

Vielfalt der Impfstoffe ist Baustein zur Eindämmung der Pandemie
Derzeit stehen in Deutschland drei unterschiedliche SARS-CoV-2-Impfstoffe zur Verfügung. Sowohl für Fachleute als auch für Laien sind die Datenlage zu den Impfstoffen, die Verfügbarkeit und die Priorisierung in einzelnen Gruppen nicht einfach nachzuvollziehen. Die unterzeichnenden Fachgesellschaften stellen klar, dass allein die Tatsache der Vielfalt der Impfstoffe ein wesentlicher Baustein zur dringend notwendigen Eindämmung der COVID-19 Pandemie ist. "Die drei in Deutschland zugelassenen Impfstoffe von BioNTech/Pfizer, Moderna und AstraZeneca zeigen alle einen hervorragenden Schutz vor schweren Infektionen", betont die DGI. Dies gilt auch für den seit 11. März EU-weit zugelassenen Impfstoff von Johnson & Johnson.

Die durch die klinischen Studien ermittelten Effizienz-Daten in der Verhinderung aller Infektionen als Prozentangaben geben die Wirksamkeit dagegen nur eingeschränkt wieder. Die folgenden Kriterien beschreiben die Wirksamkeit der Impfungen und vergleichen die verfügbaren Wirkstoffe: 

Verhinderung von schweren Verläufen und Todesfällen 
Alle bisher zugelassenen Impfstoffe haben in den Zulassungsstudien schwere Verläufe und Todesfälle zu fast 100%  verhindert. Dieser Parameter ist aus Sicht der Fachgesellschaften der Wichtigste für den Individualschutz und die entscheidende Maßnahme gegen die Überlastung des Gesundheitssystems. 

Verhinderung von Erkrankung 
Jede Form der Erkrankung, insbesondere auch milde Verläufe, wurden von den beiden mRNA Impfstoffen in 95.0 % (Biontech-Pfizer) und 94.1 % (Moderna) verhindert. Der Impfstoff von AstraZeneca wurde in unterschiedlichen Dosierungsschemata getestet wurde, wobei in der aktuell verwendeten Dosierung eine Wirksamkeit in der Verhinderung von allen Infektionsverläufen von etwa 59,5 % nachgewiesen wurde. Dies sind sehr gute Ergebnisse, für die Zulassung war eine Wirksamkeit von 50 % gefordert. Die Zahlen sind auf der Internetseite des Paul- Ehrlich-Instituts (PEI) zu finden (https://www.pei.de).
Der Unterschied in der numerischen Impfwirksamkeit zwischen den mRNA-Impfstoffen und dem Impfstoff von AstraZeneca wird derzeit heftig diskutiert. Dabei muss im Blickpunkt bleiben, dass dieser Wert berechnet wird durch die Verminderung des relativen Risikos aller Infektionen. Für Infektionen, die überwiegend klinisch ohne Folgen sind, ist die gemessene Differenz von geringerer Bedeutung. Der wesentliche und zentrale Schutz der Impfung besteht aber in der Vermeidung schwerer Verläufe – hier ist ein solcher Unterschied nicht vorhanden, alle bisher erfolgreich geprüften Impfungen zeigen einen sehr guten Schutz.

Verhinderung von asymptomatischen COVID-19-Infektionen 
Dies wurde nur in der Zulassungsstudie für den Impfstoff von AstraZeneca erfasst; hierbei lag die Verhinderung von asymptomatischen Verläufen mit Virusnachweis mittels PCR bei 67,1 %. Für die beiden mRNA-Impfstoffe liegen diese Zahlen bisher nur unvollständig vor. 

Immunogenität hinsichtlich unterschiedlicher Altersgruppen 
Sowohl die Impfungen von Moderna, als auch die von BioNTech/Pfizer waren in allen untersuchten Altersgruppen ähnlich gut immunogen. Bezüglich des Impfstoffs von AstraZeneca wurde von der STIKO zunächst eine Einschränkung hinsichtlich der Altersgruppe auf Individuen unter 65 Jahren vorgeschlagen, weil die Zulassungsstudie nur eine relativ geringe Zahl von Älteren umfasste. Die Zulassung dieses Impfstoffes durch die EMA ergab keine Einschränkung hinsichtlich des Alters und auch die WHO Autorisierung empfiehlt den Einsatz uneingeschränkt ab 16 Jahre. Dieser Einschätzung hat sich die STIKO inzwischen angeschlossen.

Wirksamkeit der Impfung gegen neue Virusmutanten 
Impfungen von Moderna und BioNTech/Pfizer haben in vitro sehr guten Schutz gegen die englische Variante B.1.1.7 und leicht verminderten gegen die südafrikanischen Variante B.1.351 gezeigt. Die Zulassungsstudien für den Impfstoff von AstraZenaca wurden in England, Südafrika und Brasilien durchgeführt und auch später begonnen, so dass Infektionen mit den jeweiligen neuen Virusmutanten mit untersucht werden konnten. Dabei zeigte sich bislang keine Einschränkung für schwere Verläufe, die klinisch hochrelevant sind.

Zulassungsstudien für Kinder
BioNTech/Pfizer hat seinen Impfstoff von Anfang an für Jugendliche ab 16 Jahren getestet und zugelassen. Beide mRNA Impfstoff-Hersteller haben inzwischen Studien für Kinder ab 12 Jahren begonnen, BioNTech/Pfizer hat die entsprechende Studie mit ca. 2500 Kindern schon rekrutiert. AstraZeneca hat im Februar verkündet, dass eine Kinder-Studie mit ca. 300 Kindern der Altersgruppen 6-18 Jahre begonnen wird. Es ist also zu hoffen, dass bis zum Sommer/Herbst mit Zulassungen für weitere pädiatrische Altersgruppen zu rechnen ist. Die genannten Programme zur Impfstoffentwicklung für Kinder werden von der DGPI ausdrücklich begrüßt. Die genannten Daten belegen, dass alle Impfstoffe eine sehr gute Wirksamkeit aufweisen und entsprechend der Empfehlungen gegeben werden sollten. 

Unerwünschte Wirkungen - Fokus AstraZeneca-Impfstoff¹
Nach kurzem Stopp Mitte März 2021 wurden die Impfungen mit dem COVID-19 Vakzin der Firma AstraZeneca in Deutschland am 19.03.2021 wieder aufgenommen. Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) hatte zuvor bei > 1,6 Million verabreichten Impfdosen der Firma AstraZeneca von 13 Fällen einer Sinus- oder Hirnvenenthrombose berichtet. Die Thrombosen traten 4–16 Tage nach der Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19 Vakzin bei zwölf Frauen und einem Mann im Alter von 20–63 Jahren auf. Bei den Patienten lag gleichzeitig eine Thrombozytopenie vor, die auf ein immunologisches Geschehen als Ursache der Thromboseneigung hinweist. 
Bis Ende März 2021 traten weitere Fälle von Sinus- bzw. Hirnvenenthrombosen auf, aktuell sind 31 Geimpfte erkrankt sowie neun Erkrankte an den Folgen verstorben bei ca. 2,6 Millionen verabreichten Impfdosen. Die Erkrankten waren ganz überwiegend unter 60 Jahre alt. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut hat deshalb auch in Abstimmung mit dem PEI am 30. März empfohlen, den AstraZeneca-Impfstoff regelhaft nur noch bei Personen ab 60 Jahren einzusetzen. Mit Wirkung vom 31.03.2021 haben sich die Gesundheitsminister von Bund und Ländern dieser Empfehlung angeschlossen. In Bezug auf die anstehenden Zweitimpfungen wird die STIKO bis spätestens Ende April weitere Empfehlungen abgeben.
Nach aktuellem Kenntnisstand finden sich keine Hinweise dafür, dass Thrombosen an typischer Lokalisation (Beinvenenthrombose, Lungenembolie) nach Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19 Vakzin häufiger auftreten als in der altersentsprechenden Normalbevölkerung.
Aufgrund der immunologischen Genese der Sinus-/Hirnvenenthrombosen oder Thrombosen in anderer (atypischer) Lokalisation haben Patienten mit einer positiven Thromboseanamnese und/oder einer bekannten Thrombophilie nach Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19 Vakzin kein erhöhtes Risiko, diese spezifische und sehr seltene Komplikation zu entwickeln. 
Grippeähnliche Symptome wie Gelenk-, Muskel- und Kopfschmerzen, die über 1–2 Tage nach erfolgter Impfung anhalten, stellen eine häufige Nebenwirkung dar und sind kein Anlass zur Besorgnis. 
Bei Nebenwirkungen, die > 3 Tage nach erfolgter Impfung anhalten oder neu auftreten (z.B. Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Luftnot, akute Schmerzen in Brustkorb, Abdomen oder Extremitäten), sollte eine weitere ärztliche Diagnostik zur Abklärung einer Thrombose erfolgen. Eine neurologische Diagnostik sollte Personen vorbehalten bleiben, die in den ersten zwei bis drei Wochen nach der Impfung über einen Zeitraum von mehreren Tagen neuartige und ungewöhnlich starke Kopfschmerzen bemerken, welche auf die üblichen, frei verkäuflichen Analgetika nicht oder nur unzureichend ansprechen. In solchen Fällen und insbesondere, wenn sich zusätzliche neurologische Symptome wie halbseitige Lähmungen und/oder Gefühlsstörungen, Sprachstörungen oder epileptische Anfälle entwickeln, sollte umgehend weitere Diagnostik erfolgen. 
Bei Thrombozytopenie und/oder Nachweis einer Thrombose sollte unabhängig von einer vorherigen Heparinexposition eine Testung auf pathophysiologisch relevante Antikörper erfolgen. Der erste Test im diagnostischen Algorithmus ist ein Screeningtest auf Heparin induzierte Thrombozytopenie (HIT), der auf dem immunologischen Nachweis von Antikörpern gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 (PF4) und Heparin beruht. Ist dieser Test negativ, kann eine HIT-ähnliche spezifische immunologische Genese der Thrombose/Thrombozytopenie ausgeschlossen werden.

Fazit: 
Die momentane Impfstoff-Knappheit zeigt, dass verschiedene Impfstoffe von verschiedenen Herstellern benötigt werden, um möglichst rasch eine möglichst große Anzahl von Menschen zu impfen und möglichst bald einen breiten Schutz in der Bevölkerung zu erreichen. Bei der beobachteten Nebenwirkung des AstraZeneca-Impfstoffs handelt es sich um eine extrem seltene Nebenwirkung, die durch die Vorteile der Impfung bei weitem aufgewogen wird. Aufgrund der Nutzen-Risiko-Abwägung sollte eine Impfung mit AstraZeneca-Impfstoff regelhaft nur bei mindestens 60-jährigen empfohlen werden.
Die rasche Änderung der Empfehlungen zeigt auch die Funktionsfähigkeit der Pharmakovigilanzsysteme und sollte letztendlich das Vertrauen in diese Systeme stärken.
Einzelne Hersteller können in näherer Zukunft nicht genügend Impfstoff herstellen und liefern. Vor allem die Vektorimpfstoffe sind leichter zu produzieren und auch in der Breite (z.B. in Praxen und der hausärztlichen Versorgung) anzuwenden. Weitere Vektor-Impfstoffe (z.B. von Johnson & Johnson bzw. vom russischen Gamaleya Institut [Sputnik V]) sowie ein Protein-Impfstoff der Firma Novavax zeigen ebenfalls eine Wirksamkeit hinsichtlich der Verhinderung von symptomatischen Verläufen im Bereich von 90%. Inwieweit die genannten Impfstoffe gegen neue Virusmutanten wirksam sind, ist bisher nicht absehbar, wobei aber vor allem die Verhinderung von schweren Verläufen und Todesfällen entscheidend ist.

"Die möglichst rasche Impfung großer Teile der Bevölkerung ist der entscheidende Schritt zur Eindämmung der Pandemie. Er kann nur gelingen mit dem Einsatz aller verfügbaren Impfstoffe", erklären DGI und DGPI mit Unterstützung von 26 wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften. Unabhängig vom primär bei der jeweiligen Person eingesetzten Impfstoff werde die Möglichkeit einer Booster-Impfung mit einem an mögliche neue Virusmutanten angepassten Impfstoff oder der ergänzenden Impfung mit einem anderen Impfstoff gegeben sein.

¹ Dieser Abschnitt beruht auf Inhalten der Stellungnahme der GTH zur Impfung mit dem AstraZeneca COVID-19 Vakzin, Stand 22. März 2021 (verfügbar unter: gth-online.org) und der Stellungnahme der DGN zur SarsCoV2-Impfung mit dem Impfstoff von AstraZeneca vom 19. März 2021 (verfügbar unter: dgn.org)

Dokumentation
Stellungnahme von DGI und DGPI siehe PDF